福州推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù) 加快打通居民健康管理“最后一公里”

讓家更有“醫(yī)”靠

——福州推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)，加快打通居民健康管理“最后一公里”

看病就在家門口，慢病管理有保障，優(yōu)質(zhì)資源更可及……近年來，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升，家庭醫(yī)生成為越來越多居民的健康守護(hù)者、知心人。5月19日是第15個(gè)世界家庭醫(yī)生日，主題為“簽約有感，健康可及”。

家庭醫(yī)生是怎樣守護(hù)居民健康的？他們具體能做什么？不妨讓我們通過一個(gè)人和一支隊(duì)伍的故事，透視福州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)如何從“覆蓋廣度”轉(zhuǎn)向“感知溫度”，從“制度設(shè)計(jì)”邁向“細(xì)節(jié)實(shí)操”，讓“簽約有感，健康可及”成為擲地有聲的民生承諾。

從海島醫(yī)生40年的堅(jiān)守

看家門口就醫(yī)溫度

王錦萍（右）在巡診中了解村民健康情況。記者 張鐵國 攝

福清吉釣村，一座面積僅0.74平方公頃的海島，出入全靠船只。在這里，你總能看到這樣一個(gè)熟悉且忙碌的身影，背著一個(gè)藥箱，腳步匆匆?？赡軇倓偰氵€看到她在衛(wèi)生所，不一會(huì)兒她就出現(xiàn)在群眾家里。她的出診時(shí)間很機(jī)動(dòng)，可能是清晨五六點(diǎn)，也可能是夜里兩三點(diǎn)，一切看群眾需要。

作為村里唯一的駐島醫(yī)生，王錦萍1986年中專畢業(yè)后就留在吉釣島，2018年退休后被返聘，繼續(xù)留在島上為村民看病，為村民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

吉釣島目前常住人口近400人，其中超半數(shù)是老人，多數(shù)患有“三高”或其他慢性疾病。王錦萍熟記島上每位老人的身體狀況，吃什么藥過敏、有什么不良反應(yīng)，甚至什么時(shí)候藥快吃完了，她都了然于心。對(duì)行走不便的老人，她送藥上門。給不識(shí)字的老人開藥，她就在紙上畫橫線：畫一道橫線，就是一天一次吃一粒；畫三道橫線，就是一次吃三粒。

“這幾十年來，我習(xí)慣開門等病人，不愿讓大家等著我，也是想讓大家知道我一直在他們身邊。”為了方便村民看病，王錦萍每天清晨5點(diǎn)就準(zhǔn)時(shí)將衛(wèi)生所的門打開。因?yàn)榇迕衿鸬煤茉?，?jīng)常先到診所量血壓、測(cè)血糖后，才安心上山下海。平時(shí)，衛(wèi)生所也幾乎不關(guān)門，就算她上門看診也開著；就是離島參加會(huì)議或培訓(xùn)，也盡可能在當(dāng)天趕回來，因?yàn)閾?dān)心有老人在夜里生病。

王錦萍的手機(jī)24小時(shí)不關(guān)機(jī)，臨睡前總是把音量調(diào)到最大，如果有人打電話求診，她再晚也會(huì)趕過去。她說，島上空巢老人多，夜間如果突發(fā)疾病十分危險(xiǎn)，就怕聽不到電話鈴聲。90歲高齡的林好宋老人家中裝有探頭，一旦身體不舒服，家人便第一時(shí)間聯(lián)系上王錦萍，“王醫(yī)生是我們的‘好閨女’，有她在，夜里能睡個(gè)好覺”。受益的還有林道康老人，他的床頭放著一部老人手機(jī)和一本筆記本，筆記本首頁加粗加大地寫著王錦萍的電話號(hào)碼，“這兩樣在關(guān)鍵時(shí)刻能救命”。

“明年服務(wù)大家就滿40年了，只要身體條件允許，我會(huì)一直干下去。”王錦萍說。

從家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)

看優(yōu)質(zhì)診療便捷度

岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生為居民進(jìn)行常見病、多發(fā)病診療。記者 林文婧 攝

“這串號(hào)碼，就是我的‘平安符’；馬醫(yī)生，就是我的健康‘守護(hù)人’。”5月18日，依照約定，桂溪社區(qū)居民林阿姨再次來到晉安區(qū)岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，跟她簽約的家庭醫(yī)生馬照宇在此進(jìn)行定期隨訪。她的手機(jī)通訊錄里，馬照宇的電話號(hào)碼已經(jīng)保存了3年。

78歲的林阿姨患高血壓近20年，在去年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的一次體檢中，檢查結(jié)果顯示：林阿姨的腫瘤標(biāo)志物“癌胚抗原”異常增高！馬照宇趕緊來到林阿姨家中，告知老人及家屬異常情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并同步聯(lián)系晉安區(qū)總醫(yī)院，方便林阿姨進(jìn)一步復(fù)查。

經(jīng)過復(fù)查，林阿姨確診患惡性腫瘤。出院后，在門診隨訪中，馬照宇將腫瘤隨訪納入老人的長(zhǎng)期健康管理范疇，與原有慢性病管理有機(jī)結(jié)合，制定綜合的健康管理計(jì)劃。在家庭醫(yī)生的護(hù)航下，林阿姨的身體狀況得到改善。

晉安區(qū)岳峰鎮(zhèn)桂溪社區(qū)管理服務(wù)的保利香檳小區(qū)，是福州目前居民人數(shù)最多的小區(qū)，新居民來自五湖四海。全國首家兩岸社區(qū)交流中心、福州首批臺(tái)胞公共租賃住房都位于此。

如何實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“簽而有約、約而有效”？“在服務(wù)模式上，桂溪團(tuán)隊(duì)采用5個(gè)‘1’組合簽約模式，即1名全科醫(yī)生、1名護(hù)士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、1名臺(tái)灣醫(yī)生、1名中醫(yī)師組成服務(wù)小組，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，為居民提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。”岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳秀惠告訴記者，簽約后，居民可享受優(yōu)先預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢、健康教育、健康體檢等個(gè)性化服務(wù)。對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病患者，團(tuán)隊(duì)還會(huì)定期進(jìn)行隨訪，跟蹤病情變化，調(diào)整治療方案；針對(duì)行動(dòng)不便的老年人、術(shù)后康復(fù)的患者等特殊群體，提供家庭病床服務(wù)，讓居民足不出戶就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。

“從簽約到建檔，從及時(shí)就診到長(zhǎng)期健康監(jiān)測(cè)，有這支團(tuán)隊(duì)，我們很安心。”在桂溪社區(qū)，有5700多名居民與岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約了家庭醫(yī)生，林阿姨就是其中一員。

從小切口撬動(dòng)大民生

看福州做實(shí)醫(yī)防融合

岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員向群眾宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。記者 林文婧 攝

從一張張印著家庭醫(yī)生電話號(hào)碼的便民卡，到一條條推送至群眾手機(jī)的健康信息，再到“片醫(yī)”一次次登門入戶的健康隨訪，在榕城大地，這些看似細(xì)微的服務(wù)措施，正是撬動(dòng)民生感知的支點(diǎn)，讓群眾真切感受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價(jià)值。

為了更好提升群眾看病就醫(yī)獲得感，福州在全省首創(chuàng)“積分制”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。該服務(wù)有“三省”：省心，居民登錄“榕醫(yī)通”微信公眾號(hào)即可完成簽約，簽約后健康檔案有人管理，健康生活有人提醒，健康咨詢有人回應(yīng)；省力，市縣公立醫(yī)院及三級(jí)民營醫(yī)院臨床專科中級(jí)職稱以上醫(yī)師作為健康顧問加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)防和管，健康顧問主要負(fù)責(zé)治和轉(zhuǎn)，可參與提供個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；省錢，簽約居民每年只要花20元，在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診或特殊病種門診享受醫(yī)保報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、轉(zhuǎn)診住院取消二次起付線等待遇，通過積分還可以兌換相應(yīng)的增值服務(wù)。

“手機(jī)一鍵下單，醫(yī)護(hù)服務(wù)到家。服務(wù)態(tài)度好，技術(shù)水平高，下次還找你們！”鼓樓區(qū)天元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)敲開八旬居民鄭阿姨的家門，“接單上門”的他們將按訂單要求，為老人進(jìn)行留置導(dǎo)尿服務(wù)及相應(yīng)診療。預(yù)約流程便捷，服務(wù)上門貼心，醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)后，老人與家屬十分滿意。

為了延伸簽約服務(wù)溫度，福州遴選具備資質(zhì)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成第三方居家醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，線上進(jìn)行供需對(duì)接，線下提供服務(wù)包外的上門治療、護(hù)理、家庭病床、安寧療護(hù)等46項(xiàng)有償居家醫(yī)療服務(wù)。2024年全市164家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)護(hù)上門服務(wù)，173家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供家庭病床服務(wù)，累計(jì)服務(wù)3800余人次。

為了強(qiáng)化簽約服務(wù)深度，福州還建立基層“片醫(yī)”聯(lián)系制度，“片醫(yī)”由轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)任，“片醫(yī)”信息參照“片警”模式在網(wǎng)格內(nèi)公示上墻。設(shè)立健康網(wǎng)格員，納入網(wǎng)格所對(duì)應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，協(xié)助“片醫(yī)”工作。2024年全市共動(dòng)態(tài)劃定了6800余個(gè)網(wǎng)格，上線5586名健康網(wǎng)格員。

“積分制”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效幾何？市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康處有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自服務(wù)開展以來，參與簽約的居民人數(shù)2024年較2021年增加約160萬人，選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診就診的簽約居民增幅達(dá)21.8%。

“家庭醫(yī)生服務(wù)是政府惠民的制度之一，家庭醫(yī)生是政府和居民健康的紐帶，是分級(jí)診療制度的重要一環(huán)。”市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，家庭醫(yī)生已成為醫(yī)防融合的重要紐帶，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

可以看到，當(dāng)健康服務(wù)變得具體可感、觸手可及，與家庭醫(yī)生簽下的一紙契約正在化為群眾內(nèi)心實(shí)實(shí)在在的獲得感、安全感。（記者 林文婧）