波音“門塞事故”調查：制造流程缺陷及監(jiān)管不力所致

美國國家運輸安全委員會24日說，波音公司在制造流程中對員工培訓和指導不足，以及聯邦航空局監(jiān)管不力，是導致其737 MAX 9型客機在2024年發(fā)生起飛后不久機艙門塞（內嵌式應急門）脫落事故的主要原因。

據美聯社報道，美國國家運輸安全委員會歷經17個月的調查發(fā)現，事發(fā)客機在組裝過程中進行維修時，固定門塞的4枚螺栓被拆除后未重新安裝。

調查發(fā)現，涉事門塞已在154次航班飛行中逐漸松動，直至最終脫落。波音公司員工告訴調查人員，他們承受巨大工作壓力，被迫超速工作并承擔不熟悉的任務。24名門組員工均未接受過門塞拆卸培訓，僅其中一人曾拆卸過一次門塞，但此人在事發(fā)客機組裝期間正在休假。門塞重新安裝時，門組員工并未參與。

美國國家運輸安全委員會指出，波音公司缺乏有效安全措施確保門塞正確安裝，聯邦航空局監(jiān)管系統(tǒng)也未能發(fā)現制造過程中的系統(tǒng)性缺陷。

美國國家運輸安全委員會主席珍妮弗·霍門迪說，這起事故完全可以避免，因為波音公司早該解決至少過去10年內部審計、報告等多次曝出的生產問題。“導致這次事故的安全缺陷對波音公司和聯邦航空局來說本應顯而易見……事故未造成人員死亡或重傷，實屬奇跡。”

2024年1月5日，阿拉斯加航空公司一架波音737 MAX 9型客機起飛后不久，機艙側面一處門塞脫落?？蜋C隨后緊急降落，機上177人全部生還，其中7名乘客和1名空乘人員受輕傷。調查人員檢查后發(fā)現，本應將門塞固定到位的4枚螺栓缺失。

按美國國家運輸安全委員會說法，盡管事故發(fā)生后波音公司和聯邦航空局已經改進培訓和流程，但雙方仍需加強識別和解決制造過程中風險的能力，以杜絕此類缺陷。該委員會建議波音持續(xù)完善培訓和安全標準，明確操作規(guī)范記錄要求，同時敦促聯邦航空局加快步伐，確保其審計監(jiān)管機制能有效應對歷史遺留問題和系統(tǒng)性風險。

美國聯邦航空局在一份聲明中表示，自阿拉斯加航空公司門塞事故以來，該機構已徹底改變對波音公司的監(jiān)管方式，并將繼續(xù)嚴格監(jiān)管，以確保波音解決其系統(tǒng)性的生產質量問題。

波音公司在一份聲明中說，將認真研究國家運輸安全委員會報告中的改進建議。“我們對這起事故感到遺憾，將繼續(xù)努力加強整個業(yè)務的安全和質量。”

近年來，波音客機曾多次出現過安全事故。2018年10月和2019年3月，印度尼西亞獅子航空公司和埃塞俄比亞航空公司各有一架波音737 MAX型客機失事，兩起事故共造成346人遇難。調查發(fā)現，空難原因和該機型新軟件系統(tǒng)安全設計漏洞有關。在獲取適航認證過程中，波音向美國聯邦航空局故意隱瞞這一風險，也未就該軟件系統(tǒng)加強飛行員培訓。

2024年7月，波音向美國司法部承認737 MAX機型在申請適航認證過程中“密謀欺詐美國政府”，認繳罰款并承諾進行整改。

今年6月12日，印度航空公司一架波音787-8型客機在印度西部古吉拉特邦艾哈邁達巴德機場起飛后不久墜毀，機上和地面上共270余人遇難。事故原因正在進一步調查中。